医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“保命钱”，湖南省怀化市新晃县医保局始终将维护医保基金安全工作作为首要任务，创新工作机制，强化工作举措。坚持“三抓一强化”确保医保基金稳健运行。

一、抓医保基金使用风险防控，强化四个到位。一是强化总额预算管理到位。按照“以收定支，略有结余”的基金预算编制原则，根据定点医疗机构近三年医疗费用和基金使用历史数据，综合医疗机构资源配置、服务能力与水平，聘请社会监督员全程参与，年初将基金预算总额细化分解到各定点医院，每季度对基金运行情况分析，对超总额预算严重的定点医院开展重点监管和专项检查。二是强化协议管理到位。严格按照精细化管理标准，对所有医疗机构协议管理实现全覆盖，同时明确定点医疗机构的基金预算总额、次均费用等主要控制性指标，规定了协议零售药店的经营范围，杜绝药店刷医保卡出售日用品套取医保基金的行为。三是强化智能监管到位。全面推行医保监管智能系统，实施“人机结合、智能监管”体系，瞄准靶向从源头堵塞基金流失和对医保违法违规行为精准打击。四是强化政策法规宣传到位。深入开展医保政策“进校园”“进机关”“进社区”“进医院”“进网络”“进村寨”等“六进”宣传活动，提升医保政策宣传覆盖面和群众对医保政策的知晓率。

二、抓医保基金使用监管防控，强化四个落实。一是强化落实岗位管理。严格开展轮审管理，对各定点医疗机构结算审核，执行一事双岗双审，初审和复审人员按片区一月一轮岗;根据岗位职责，严格落实一人一工号、一人一密码管理，明确权限，压实责任;严格内控管理，坚持刀刃向内，办审分离，常态化开展医保部门股室之间、岗位之间的交叉检查，做到互相制约、互相监督。二是强化落实督查问效。以“四不两直”的方式，领导带队定期不定期开展常态化的现场督查，严盘定点医疗机构挂床住院、超物价收费、协议零售药店出售生活日用品等行为。三是强化落实日常审核。该县制定了协议总额预算标准、病例抽查和现场检查三个方面的结算审核模板，每月按照审核模板对相关医疗机构进行审核，并将审核和处理意见直接反馈到定点医院，并由医保部门基金监管股和财务股，互相监督监管。严格审核结果据实支付，对超过预算额度的一律暂扣。四是强化社会监督。由乡村干部、人大代表、政协委员、党代表派驻纪检组等人员组成医保社会监督人员库，不定期地从信息库抽取人员参与医保监管的日常监督。同时将监督工作情况定期向社会公开，接受社会监督，让医保基金在阳光下运行。

 三、抓协议管理医药机构监督检查，强化四个不放过。一是强化分类建档，星级管理评比奖惩不到位不放过。全县所有的医保定点医药机构按红、绿、蓝档分类进行档案台账管理，然后再根据所有协议管理医药机构在基金使用过程中的风险程度和履行协议的诚信度以加减“星”方式进行考核评比，按星级高低与绩效考核相挂钩。以此促进各医疗机构由被动控费向主动控费转变。二是强化专项检查，专项治理不到位不放过。对县域内定点医疗机构开展一月一次夜查房、晨查房专项检查；积极开展打击欺诈骗保专项治理工作，查处了一批挂床住院，超物价收费等典型案件；三是强化处理处罚，不到位不放过。与公安、卫健、市场监管等13个部门建立信息互通、线索互转、联合监管、案件会商、违规拒付等部门联动工作机制。2021年以来共办理行政处罚案件6件，追回违规资金171.02万元，行政处罚110.36万元；开展晨夜查房、大数据分析比对、自查自纠等专项整治行动15起，追回违规资金144.45万元，向纪委移送案件问题线索7起，党纪处分2人，行政处分1人，约谈18人。四是强化问题整改不到位不放过。持续对已完成专项检查的定点医药机构开展“回头看”，并对共性问题制定统一的行为规范，对检查中发现的个性问题，紧盯不放，严格按照整改方案对整改到位问题逐个销号。同时，持续巩固问题整改成果应用，将发现的问题形成典型案例在全县进行通报，坚决防止类似性、重复性问题发生。

服务只有起点，没有终点。新晃始终把维护医保基金安全，推进“清廉医保”建设作为首要任务。不断创新机制，以干在前，闯在先的工作作风行走在医保保障事业高质量发展的大道上……